Главная » Новости » ADA обновила стандарты медицинской помощи при диабете 2018

ADA обновила стандарты медицинской помощи при диабете 2018

Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила ежегодные стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. При этом ADA предупредила, что отходит от практики обновления стандартов в конце года. Внесение изменений будет происходить онлайн по мере появления доказательной базы, которая требует незамедлительного включения в документ.

С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.   

Ключевые изменения

Раздел 2: Классификация и диагностика диабета

HbA1C

  • При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.
  • Раздел 4. Образ жизни

  • Питание и распределение макронутриентов
  • Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.

  • Роль низкоуглеводных диет
  • Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.

    Раздел 5. Профилактика СД 2 типа

    Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м2 и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.

    Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии

  • Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых
    • У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.
    • Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).

    Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа

    Метформин

    Эффективность* — высокая

    Гипогликемия — нет

    Влияние на вес — нейтральное

    АССЗ# — потенциальная польза

    СН## — нейтральное влияние

    ПДЗП1 — нейтральное влияние

    Д/ФИ2 — противопоказан при СКФ меньше 39

    Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12

    Ингибиторы SGLT-2

    Эффективность* — умеренная

    Гипогликемия — нет

    Влияние на вес — уменьшение

    АССЗ — польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин

    СН — польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин

    ПДЗП — польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин

    Д/ФИ:

    1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45

    2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30

    3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30

    Дополнительные факторы:

    FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина

    Риск переломов для канаглифлозина.

    Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2).

    Генитоуринарные инфекции.

    Риск гиповолемии, гипотензии.

    Повышение ЛПНП

    Агонисты рецепторов GLP-1

    Эффективность* — высокая

    Гипогликемия — нет

    Влияние на вес — уменьшение

    АССЗ — нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид

    СН — нейтральное действие

    ПДЗП — польза: лираглутид

    Д/ФИ:

    1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30

    2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30

    3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек

    Дополнительные факторы:

    1. FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения).

    2. Гастроинтестинальные побочные эффекты

    3. Реакции в месте введения

    4. Риск острого панкреатита

    Ингибиторы ДПП-4

    Эффективность* — умеренная

    Гипогликемия — нет

    Влияние на вес — нейтральное

    АССЗ — нейтральное действие;

    СН — потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин.

    ПДЗП — нейтральное действие

    Д/ФИ: требуется корректировка дозы при почечной недостаточности

    Дополнительные факторы:

    1. Потенциальный риск острого панкреатита

    2. Боль в суставах

    Тиазолидиндионы

    Эффективность* — высокая

    Гипогликемия — нет

    Влияние на вес — повышение

    АССЗ — потенциальная польза: пиоглитазон

    СН — риск

    ПДЗП — нейтральное действие

    Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности

    Дополнительные факторы:

    1. FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон).

    2. Задержка жидкости (отеки, СН)

    3. Риск неалкогольного стеатогепатита

    4. Риск переломов

    5. Рак мочевого пузыря (пиоглитазон)

    6. Повышение ЛПНП

    Примечания: * для определения понятия «эффективность» необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi  SE, Bergenstal  RM, Buse  JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–149;

    # АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;

    ##СН — сердечная недостаточность;

    1 ПДЗП — прогрессирование диабетического заболевания почек;

    2 Д/ФИ — дозирование/факторы, влияющие на почки 

    • У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).
    • У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1). 

    Раздел 12. Дети и подростки

  • Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа
    • Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии — либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.
  • Скрининг СД 2 типа у детей и подростков
    • Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.
    • В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.
  • Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков
    • У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.
    • При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.
    • Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.
    • При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.

    Раздел 13. СД у беременных

    • Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.
    • Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.

    Всё новости российской и мировой медицины в нашем Telegram-канале @MedicineNews.

    Источник

    Check Also

    В России могут появиться новые пачки сигарет. Новые меры в рамках антитабачной политики

    РИА «Новости» сообщает, что Минздрав выступил с призывом внедрить принципиально новые пачки сигарет без указания …

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *